心有南风问：张老师，我想请教一个问题，因为超声质控里有一个乳腺分类率的指标。我们这比较争议的是儿童乳腺病变，男性乳腺病变还有类似乳腺区皮下脂肪瘤病变，这些情况需要分类吗？我们一开始是不分，后来我们当地一位较权威的老师解读了一次2025年乳腺BI-RADS分类，说应分尽分，甚至包括乳腺皮肤上的也要分。后来科里就讨论了一下，讨论结果是儿童不分，皮肤不分，男性分，脂肪瘤可分可不分。主要是因为乳腺质控里有这一项。

华斌答：

这个问题非常核心：在乳腺超声质控中，对于儿童、男性、脂肪瘤等特殊人群和病变，是否应当进行BI-RADS分类？

您科室的做法——儿童不分、皮肤不分、男性分但存疑、脂肪瘤可分可不分——以及后续“应分尽分”的观点引发的争议，实际上暴露了当前超声质控中的一个普遍问题： 将质控指标机械执行，而忽视了其背后的临床逻辑。

以下我从三个层面回答：哪些情况不应分类、为什么“应分尽分”是错误的、以及如何建立科学的质控口径。

一、各类情况的具体处理建议

儿童乳腺：不分类

儿童（尤其是青春期前）乳腺组织处于未发育或生理性发育初期，本身不存在与成人相同的乳腺癌风险背景。 BI-RADS分类体系是为成年女性乳腺癌风险评估设计的，其分类依据在儿童中缺乏流行病学支撑。强行分类反而可能造成不必要的临床焦虑。在报告中描述所见，注明“生理性发育”或“未发育”即可，不应赋予BI-RADS类别。

男性乳腺发育症：不分类

男性乳腺发育症是男性最常见的乳腺疾病，占90%以上，其本质是雌激素与雄激素比例失调导致的良性间质和导管增生，而非肿瘤性病变。在超声上表现为以乳头为中心的扇形低回声区或边界清晰、平行生长的结构。这类增生性改变不属于BI-RADS分类的适用对象，报告中描述为“男性乳腺发育”即可，不应赋予类别。

男性乳腺内实性占位：不分类，直接建议穿刺活检

这是需要特别强调的一点。男性乳腺内实性结节的恶性概率远高于女性，且影像学表现不可靠——即使形态上看似“良性”（边界清晰、平行生长）的实性结节，也可能是恶性肿瘤。更重要的是，男性乳腺几乎没有良性实性肿瘤（如纤维腺瘤在男性中基本不存在）。因此，对于男性乳腺内任何实性占位，正确的临床路径是直接建议穿刺活检，而不是进行BI-RADS分类后建议随访。 任何试图分类的做法都可能导致诊断延误。

脂肪瘤及皮下软组织病变：不分类

脂肪瘤、皮赘、表皮样囊肿等病变来源于皮下组织或皮肤附属器，不属于乳腺实质。BI-RADS分类的核心对象是乳腺组织来源或累及乳腺组织的病变。这些病变应在报告中描述其位置及性质，不应赋予BI-RADS类别。

成年女性乳腺内病变：应分类

这是BI-RADS分类系统的适用人群和适用范围。对于成年女性乳腺实质内发现的病变，应按照BI-RADS标准规范进行分类，以指导临床决策。

二、为什么“应分尽分”的观点是错误的？

“应分尽分”这一观点，将BI-RADS分类从一个临床风险评估工具异化成了一个需要100%完成的质控指标。这种机械执行的思路存在以下根本性错误。

第一，工具与对象的错配。 BI-RADS系统是由美国放射学院制定的乳腺影像报告和数据系统，其设计初衷、验证数据、风险分层逻辑，全部基于成年女性乳腺病变。它的1至6类分类体系，对应的是成年女性乳腺癌的风险概率。将这一工具强行应用于儿童、男性乳腺发育、皮下病变等情况，本质上是在 用不合适的工具测量不合适的对象。这不是精细化管理，而是对工具的滥用。

第二，以“分类率”替代“正确处置率”，导致指标异化。 真正的医疗质量控制，核心指标应该是患者是否得到了正确的处置。以男性乳腺实性结节为例，正确的处置是发现实性结节后直接建议穿刺活检；而“应分尽分”的处置则是先赋一个BI-RADS类别，再根据类别建议随访或活检。当“是否赋了类别”成为考核点，而“是否给出了正确处置”不被关注时，质控就异化了。一个错误的3类分类，虽然填满了“分类率”指标，却可能导致患者延误诊断——这是以形式正确掩盖实质错误。

第三，放弃专业判断，走向报告填空化。 超声报告的价值，在于超声医生基于专业知识和临床经验，对病变进行判断和解读。一位优秀医生的专业价值，恰恰体现在知道什么时候该用什么工具、什么时候不该用。“应分尽分”的逻辑，本质上是要求医生放弃专业判断，把所有病变机械地填入分类表格。这种做法的极端推演，是可以由AI或模板自动完成报告，不再需要医生的临床思维。质控的目的应当是提升专业判断的质量，而不是消灭专业判断。

三、为什么您科室讨论结果是合理的？

您提到，科室讨论结果是：儿童不分，皮肤不分，男性分，脂肪瘤可分可不分。

这一结果虽然有“男性分”这一点需要修正（如上所述，男性实性结节应直接活检而不分类），但其基本原则是正确的：一是基于病变性质判断是否适用分类系统，儿童和皮肤病变明确不适用；二是保留临床灵活性，脂肪瘤“可分可不分”体现了一线医生的专业裁量权；三是对男性持谨慎态度，虽然后续需要进一步修正为“不分类、直接活检”，但“男性不同于女性”的判断方向是正确的。

这个讨论过程，本身就是科室质控精细化的体现。后来被“应分尽分”的观点推翻，本质上是一次以外部权威压过临床实际的质控偏差。

四、如何建立科学的质控口径？

建议您科室将以下内容固化为书面规范，既用于内部执行，也用于对外沟通。

适用范围界定

BI-RADS分类仅适用于年龄在18岁及以上、且病变位于乳腺实质内的女性患者。

对于以下情况，不予进行BI-RADS分类，也不计入分类率指标的统计：

儿童乳腺，无论是否发育，报告中描述所见并注明生理性或未发育状态即可；对具体的病变做详细描述和分析，一共临川医师参考；

男性乳腺发育症，报告中描述为“男性乳腺发育”即可，不赋予类别；

男性乳腺内出现的任何实性占位病变，报告中描述结节特征后直接给出“建议穿刺活检”的结论，不进行BI-RADS分类；

皮下软组织病变，包括脂肪瘤、皮赘、表皮样囊肿等，报告中描述病变位置及性质即可；

乳腺皮肤病变，同样描述即可，不赋予类别。

对于成年女性乳腺实质病变，进行分类。

质控统计口径

“乳腺BI-RADS分类率”指标的统计分母，应当限定为年龄在18岁及以上、且存在乳腺腺体内病变、且该病变适用BI-RADS分类的女性患者。上述所有不适用人群与病变，均不计入该项指标的分母与分子。质控考核的重点应当是适用范围内分类的规范性，而非所有病例都分类的比例。

五、结语

你们科室能够围绕这个问题展开深入讨论，本身就说明质控工作在走向精细化和专业化。“应分尽分”是一种看似严格、实则机械的质控思路，它的流行反映了当前质控工作中普遍存在的重形式、轻实质的问题。你们能坚持从临床实际出发，质疑这一观点，正是专业精神的体现。

质控的目的是保障患者安全、提升医疗质量，而不是追求一个漂亮的数字。希望以上梳理能为你们科室最终确定规范提供支持。