关于“不明原因发热”

不明原因发热（FUO）的诊断是内科难题之一，病患多以发热为主诉，就诊时缺乏典型的症状和体征，引起发热的病因繁杂，经多种检查及长期观察，仍难以确诊。

那么，不明原因发热背后有哪些原因？

1.感染性疾病：感染性疾病是不明原因发热最常见的病因，其中结核菌、病毒感染比例明显上升。而在诊断结核感染中，脑膜结核、淋巴结核、骨结核等肺外结核感染更为多见。病毒感染主要以EB病毒和巨细胞病毒感染多见。在普通菌感染病例中，感染性心内膜炎、泌尿系感染为较常见的原因。

2.恶性疾病：在一般成年人中，实体瘤病例占不明原因发热病因比例不断下降，但血液系统肿瘤，特别是淋巴瘤最为多见，且诊断困难。以不明原因发热为首发表现的恶性淋巴瘤临床表现缺乏特征性，其热型无规律，某些病情进展迅速，与噬血细胞综合征、恶性组织细胞病等难以区分，患者常短时间内尚未诊断明确而已经死亡。

3.结缔组织和炎性血管疾病：结缔组织和炎性血管疾病所占不明原因发热病因比例明显上升，系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、未分化结缔组织病等较多见，成人STILL病（全身型幼年型类风湿关节炎）亦多见，但其为排他性诊断，诊断所需时间较长。

4.其他疾病：药物热和功能性发热。许多药物可能引起发热，抗生素是主要原因。另外不合理的药物滥用，尤其是成分不明中药使用所导致不明原因发热的病例也多见。而功能性发热，多见于年轻女性，与工作、生活压力有关，无需特殊治疗。

发热实在常见，但若常规治疗无效，何解？通过本文，我们了解中医在治疗发热中的思路。

危急情况

高热不退，西医诊断未明

有一老年患者高烧10余日，最高达39.5℃，当地医院予点滴治疗，使用了最高级别抗生素，依然不退烧。患者家属非常担心，已准备转诊至上海大医院接受上级医院进一步治疗，同时来诊寻求中医治疗。

患者炎症指标高，加上由于长期吃素目前身体严重营养不良，并伴有尿频尿急尿痛、尿灼热、小便淋沥不尽的症状。医院住院治疗以消炎补营养为主，用了口服药如布洛芬、达菲奥司他韦、钙片，输液针剂如头孢、左氧氟沙星、白蛋白等。

问诊后了解到患者刻下体温38.5℃，近日脚水肿、食欲不振、嗳气，便秘、经住院治疗后1~2天1次、大便成形、能拉干净，平常小便无力、夜尿频繁，口渴多饮、口干口苦口黏。住院以后睡眠品质差、整日倦怠、四肢无力但能走路，不怕冷、恶热，吃布洛芬后会出点汗，发烧时偏头痛、心悸。除此之外，患者既往有多发肺结节、肺大疱、主动脉硬化、肝囊肿、肾结节的情况。化验提示：血尿、蛋白尿。

中医辨证论治

抓住主证治发烧

面对患者这种危急情况，发烧是最主要的症状，但是不清楚发烧原因，一味使用抗生素或者直接清热退烧，必定会跟这10余日治疗结果一样，初期见效但是很快复烧，所以找到病因至关重要。

我们仔细复盘患者整体症状，发现患者小便问题明显，尿频尿急尿痛，很像尿路感染，而这也是不明原因发烧的常见原因之一。遂以“尿路感染”为主症，将患者的其他症状录也入中医大脑，中医大脑推出猪苓汤合大柴胡汤加减的处方，形成滋阴清热、泻下攻积的方剂。

▲图101-1 中医大脑图

猪苓汤加减

精神恢复，诸症渐消

服药后患者每天都还在发烧，大部分时间在37℃~38℃，但眼睛开始有神，并且倦怠、四肢无力、恶热、发烧时偏头痛和心悸、小便灼热、排尿时需使劲、嗳气等症均消失。同时，脚水肿、食欲不振、尿频尿痛尿淋沥、夜尿频、眠差、口干口苦口黏等均明显减轻。下肢水肿消退明显，患者还瘦了15斤，而本来1小时一次夜尿也减少至2~3次一晚。大便也规律了、日1次、成形。

烧退神清

很快出院

效不更方，守方二诊后患者出院，烧已退，精神好转。

▲图101-2 医患对话

▲图101-3 医患对话

▲图101-4 医患对话

后期根据患者长期吃素、脾肾阳虚等实际情况，给患者加入补虚填精药物配合，并以八仙散和四神汤等健脾和胃等药食处方善后。

之后回访，患者恢复很好。

中医治不明原因发热

切实可行

不明原因发热，我们在治疗过程中如果单纯针对发热，很可能陷入反复发烧的困局。必须找到原因，对证治疗，用药才能精准直接。此病案中的“猪苓汤”，是本次治疗的关键处方。在《伤寒论》原文中，也有“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”的详细记载，提到的“发热”这一典型症状，与本案患者情况一致，猪苓汤也是中医在尿路感染相关疾病中非常重要的一个处方。附录中医大脑中收录的猪苓汤之部分方解，供读者参考。

猪苓汤

出处：《伤寒论》

原文：

1.阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子鼓汤主之；若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之；若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(《伤寒论》)

2.阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(《伤寒论》)

3.少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。(《伤寒论》)

4.脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(《金匮要略》第十三篇第十三条)

方解：方中的猪苓、获苓、泽泻、滑石等均有利尿作用，并能祛除尿道的炎症；阿胶除有止血作用外，尚有缓和窘迫症状的效能。其个别的作用则为：猪苓能解下焦之热，利小便，并治上冲；阿胶除血热，且兼止血；故以猪苓及阿胶为主药。滑石能使尿路平滑及消解下腹之热；茯苓善祛胃内停水，而有利尿镇静的功效；泽泻则利下焦之水。