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精准“探案”解沉疴。

55岁的陈女士（化名）双膝疼痛整整6年，辗转多家医院都被诊断为“关节炎”，治疗后始终不见好转。

不久前，陈女士慕名来到浙江省人民医院望江山院区边平达主任医师的骨质疏松专科门诊，经过精准诊治后，才揪出了真正的元凶。

陈女士的漫漫求医路

6年前，陈女士出现双膝关节伴股骨、胫骨疼痛，疼痛与活动无关，休息时也感到疼痛，伴口渴、多饮、多尿等症状，但无明显关节僵硬、活动受限、关节肿胀和畸形。

陈女士曾到当地医院就诊，X线片显示双膝关节“退行性改变”，被诊断为“膝关节炎”，接受相应的药物和物理治疗，然而疼痛持续存在。

1年前，陈女士感到疼痛明显加重，夜不能寐。到省城大医院骨科就诊，得到的诊断和处理依然围绕“膝关节炎”。在尝试了包括关节内注射在内的多种方法后，病情未见好转。

另外，7年前，陈女士因为右侧腰部剧痛，去当地医院就诊后发现右肾结石，接受微创治疗后疼痛缓解。此后，陈女士多次因为左侧腰痛就诊，先后发现左侧肾结石、输尿管结石，接受体外碎石等治疗。

原来是“甲旁亢”在作祟

今年1月初，陈女士来到边平达主任的专家门诊就诊。边主任认为患者有顽固性骨痛和复发性结石，需要排除原发性甲状旁腺功能亢进（以下简称甲旁亢），故予空腹检测血清骨代谢标志物和血钙、血磷。

结果发现，陈女士的骨质丢失速度明显增快（3个骨转换标志物水平很高）、甲状旁腺激素明显升高（227.0pg/mL）（见图1），另伴血钙增高（2.80mmol/L，参考值2.11-2.52mmol/L）和血磷下降（0.77mmol/L，参考值0.85-1.51mmol/L）。

图1 陈女士的血清骨代谢标志物报告

进一步接受甲状旁腺超声检查示：“右侧甲状腺中部背侧低回声团，大小2.9cm×1.5cm×2.0cm，考虑甲状旁腺来源”；甲状旁腺ECT检查示：“甲状腺右叶中部延迟摄取示踪剂增加，考虑甲状旁腺来源”。

结合陈女士的病史和实验室检查，诊断为“甲旁亢”，转至我院头颈外科行“右侧甲状旁腺腺瘤切除手术”，术中病理切片（冰冻）示：“（右侧）甲状旁腺腺瘤”。术后2小时复查血清甲状旁腺激素明显下降（56.3pg/mL），术后第1天复查血钙（2.12mmol/L）血磷（1.23mmol/L）恢复正常。术后第3天，陈女士双膝疼痛明显缓解，顺利出院。

哪些情况下应该警觉“甲旁亢”

人类的甲状旁腺有4枚，位于甲状腺后壁两侧。甲旁亢是由于甲状旁腺组织原发病变（多为腺瘤和增生）分泌过多的甲状旁腺激素，一方面使骨质快速丢失，骨骼中的钙大量释放入血，另一方面促进肾脏、肠道对钙的吸收，从而导致血钙明显增高。另外，甲状旁腺激素可抑制肾小管对磷的重吸收，导致血磷下降。

甲旁亢患者骨质快速丢失，容易诱发承重部位（如下肢和腰椎）疼痛，而血钙增高可导致尿钙增高，进而诱发泌尿系结石。那么，哪些情况下应该警觉呢？

▌持续性膝痛

与甲旁亢引起的膝痛不同，老年性膝关节炎的疼痛，常与活动相关（如上下楼、走路较多时加重，休息后缓解），常伴关节僵硬（晨僵时间通常短于30分钟，活动后缓解）、活动受限（屈伸不便，有摩擦感或响声）、关节肿胀（可有积液）、关节畸形（如膝内翻或外翻）。

▌反复肾结石

陈女士在7年间因为双侧反复发生肾结石，先后多次接受微创治疗和体外碎石等治疗，处理只停留在“结石”本身，没有深究其背后是否由甲旁亢等代谢性疾病引起。另外，陈女士7年前因右肾结石在当地医院就诊时，血生化检查示血钙增高（2.60mmol/L）、血磷下降（0.84mmol/L），但未引起重视。

综上所述，原发性甲旁亢症状隐匿，常以“骨骼系统”（如骨痛）和“泌尿系统”（如肾结石）的表现出现。如果出现持续性的骨痛（特别是腿部、腰背部），尤其是伴有反复肾结石病史时，应考虑检查血钙、血磷、甲状旁腺激素。

本文来源丨浙人医望江山院区

责任编辑丨蕾蕾

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