病例回顾

患者女，48 岁，平素月经周期规律，经量稍多伴血块，伴有痛经。6 年前体检发现子宫肿物，未定期复诊。近期外院妇科 B 超提示「子宫增大，后壁子宫肌瘤（78 mm × 74 mm）」，为进一步治疗就诊我院。

我院妇科超声检查：

子宫明显增大，子宫后壁见一类圆形实性低回声结节，大小约 78 mm × 66 mm × 72 mm（图 1、图 2），占据肌层并稍凸向宫腔，CDFI：其内及周边见少量血流信号。（注：术后病理证实是子宫肌壁间平滑肌瘤）

另于子宫底左前上方（脐部左下方）探及一实性为主混合回声肿物，大小约 71 mm × 49 mm × 54 mm，边界清，与子宫分界清，内部实性低回声为主，间见少量蜂窝状无回声（图 3 - 图 6），CDFI: 包块内见丰富血流信号，测得其一动脉频谱：RI = 0.59（图 7、图 8）。

左卵巢可见显示，右卵巢显示不清。盆腔未见明显积液。

图 1、图 2 经腹 + 经阴道超声显示：子宫明显增大，后壁见实性低回声结节

图 3 经阴道超声推压法检查时发现子宫左前上方实性低回声为主肿物

图 4、图 5 经腹超声发现包块与子宫分界清，血供与子宫无明显关系

图 6 测量肿物大小 71 mm × 49 mm × 54 mm，边界清，以实性低回声为主，间见少量蜂窝状无回声

图 7、图 8 CDFI：肿物内见丰富血流信号，测得其一动脉频谱 RI：0.59

盆腔增强 MR 显示：盆腔内左侧子宫左前上方见一团状异常信号肿块影，大小约 70 × 47 × 57 mm，T1WI 呈低信号，FS-T2WI 呈混杂高信号（图 9、图 10），增强扫描后大部分明显强化（图 11），并见不规则片状无强化区。盆腔未见明显肿大淋巴结影。盆腔内未见积液信号影。

图 9、图 10 盆腔内左侧子宫左前上方见一团状异常信号肿块影（箭头示）

图 11 增强扫描后大部分明显强化，并见不规则片状无强化区（箭头示）

手术及病理：患者行腹腔镜下手术，术中见空肠壁有一直径 6 cm 肿物，表面光滑，可见增粗血管，部分与肠系膜粘连。

术后病理结合免疫组化提示：（小肠）胃肠道间质瘤，无坏死及肿瘤性浸润。

病例讨论

◆ 一、疾病概述

胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor, GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，可发生于任何年龄，多见于 50 岁以上人群，总体发病率较低。其好发部位以胃最常见（约 50-65%），其次为小肠（约 20-35%），较少见于大肠（＜5%）、大网膜、肠系膜及其他部位。发生于小肠者称为小肠间质瘤（Small intestinal stromal tumor, SIST）。

小肠间质瘤 (SIST) 临床症状缺乏特异性，早期常无明显症状，多因患者自行触及腹部包块、体检或其他疾病检查时偶然发现。晚期患者最常见的临床表现为腹痛、腹部不适或消化道出血。

胃肠道间质瘤（GIST）的良恶性判断不能简单以传统意义上的「良性」或「恶性」来划分，目前临床普遍采用改良美国国立卫生研究院（NIH）标准，依据肿瘤大小、核分裂象计数、原发部位等多因素进行危险度分组（极低危、低危、中危、高危）。其恶性程度会随时间推移及肿瘤体积增大而增加。 恶性 GIST 最常见的转移部位是肝脏和腹膜，极少淋巴结转移。小肠间质瘤恶性程度约为胃间质瘤的两倍，早期手术并完整切除是其治疗的首选方案，而首次手术彻底切除与否是治疗的关键。

◆ 二、小肠间质瘤的超声特点

（1）位置及移动性：多位于脐周或下腹部（以空肠多见），推压或体位改变时肿物可出现位置移动（「刻舟求剑征」），亦可下移至盆腔，易被误诊为妇科肿瘤。

（2）形态与边界：多呈圆形、椭圆形或分叶状，大多数边界清晰，但当肿瘤较大或粘连时边界欠清。

（3）回声特点：较小者表现为回声低均匀，较大者因囊变、坏死或钙化表现为混合回声。

（4）血流信号：肿瘤内部及周边可探及血流信号，血流丰富程度与恶性潜能相关；

（5）转移表现：恶性者最常的转移部位是肝脏和腹膜，极少淋巴结转移。

◆ 三、鉴别诊断

1、小肠淋巴瘤或腺癌

2、下移至盆腔的小肠间质瘤与卵巢肿瘤、子宫浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤等鉴别困难。

3、转移至肝脏的注意与原发性肝癌鉴别

★ 本例关键鉴别分析

（1）子宫浆膜下肌瘤：多与子宫体有蒂部相连，推压同步移动，血供来源于子宫；本例包块与子宫无解剖联系，血流不来自子宫。

（2）子宫阔韧带肌瘤：位于阔韧带内，与子宫侧壁关系密切，本例不符合。

（3）卵巢肿瘤：应首先确认卵巢是否可见、是否分离。本例左卵巢清晰显示，包块与卵巢无关。

（4）小肠淋巴瘤：常为肠壁弥漫增厚或结节状，回声均匀，血流相对稀疏。

（5) 小肠间质瘤：结合包块位置（脐部左下方，小肠解剖区域）、形态（类圆形、边界清）、回声（实性为主 + 蜂窝状无回声）、血流（丰富动脉血流，RI = 0.59），且与肠管区域相邻，本例支持小肠间质瘤的超声特征。

◆ 四、诊断经验总结：

（1）扩大扫查范围是避免漏诊的关键：进行妇科超声检查时，思维不应局限于子宫与附件。需养成扩大扫查范围的习惯，本例正是通过扩大扫查，才发现了子宫之外的意外包块。

（3）巧用推压法是关键鉴别技巧：通过挤压子宫观察包块是否同步移动，判断病灶与子宫是否同源，本例包块与子宫位移独立，成为排除子宫源性肿瘤的依据。

（4）血流来源分析不可忽视：除评估肿物血流丰富度、RI 值外，还需仔细辨认血供来源，能为肿瘤的定位与定性提供诊断信心。

题图及文中图片来源 / 作者提供